เส้นทางกระจายอำนาจด้านสุขภาพ : ส่องหลังถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. วิจัยประกบเร่งจัดทำข้อเสนอแนวทางจัดสรรงบประมาณ คนเงินของต้องไม่สะดุด ยึดหลักประโยชน์ประชาชนเป็นสำคัญ  


การกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) นับเป็นคานงัดสำคัญของการให้บริการสุขภาพในระดับพื้นที่หรือที่เรียกกันว่า “การให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ” เนื่องจาก อปท. ทุกพื้นที่ทั่วประเทศ มีความใกล้ชิดและสามารถตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ สอดคล้องกับหลักการกระจายอำนาจซึ่งตลอดระยะเวลาสิบกว่าปีของการขับเคลื่อนภายใต้แนวคิดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้กับ อปท. มีการเรียนรู้และพัฒนางานวิจัยควบคู่มาตลอด โดยเฉพาะงานวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เรื่อง “การสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)” ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญในการขับเคลื่อนเชิงนโยบาย และส่งผลให้เกิดการประกาศในราชกิจจานุเบกษา เรื่อง “ประกาศหลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ.” ที่มีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 19 ต.ค. 2564 ที่ผ่านมา ซึ่งการประกาศในราชกิจจานุเบกษาฯ ดังกล่าว อาจเป็นเพียงจุดเริ่มต้นอีกครั้ง ของเส้นทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ

3

ภายหลังจากมีการประกาศในราชกิจจานุเบกษาฯ แล้ว มี อบจ. จำนวน 49 จังหวัด รับโอน รพ.สต. จำนวนทั้งหมด 3,264 แห่ง ปีงบประมาณ 2566  ตามมติคณะรัฐมนตรี 15 มีนาคม 2565 จำนวน 512 แห่ง และตามมติคณะรัฐมนตรี 26 กรกฏาคม 2565 แปรญัตติงบประมาณรายจ่ายประจำปี 2566 สนับสนุน รพ.สต./สอน. ถ่ายโอนเพิ่มจำนวน 2,714 แห่ง ซึ่งในจำนวนของ อบจ. 49 จังหวัด เบื้องต้นมี 6 จังหวัด ได้แก่ 1) หนองบัวลำพู 2) ร้อยเอ็ด 3) ขอนแก่น 4) สุพรรณบุรี 5) มุกดาหาร และ 6) ปราจีนบุรี ที่ถ่ายโอน รพ.สต. ในพื้นที่ทั้งหมด 100% ให้กับ อบจ. ทั้งนี้ในช่วงเปลี่ยนผ่านของการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ สวรส. ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักด้านวิชาการที่บริหารจัดการและขับเคลื่อนงานวิจัยประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพมาโดยตลอด จึงจัดการประชุมร่วมกับทีมวิจัย เพื่อจัดทำข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ รพ.สต. ที่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่ อบจ. เพื่อสนับสนุนให้เกิดแนวทางการดำเนินงานที่ชัดเจน และสามารถปฏิบัติได้จริงในพื้นที่ ตลอดจนเพื่อให้การถ่ายโอนฯในครั้งนี้ บุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องยังคงดำเนินงานการให้บริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิได้อย่างต่อเนื่อง ไม่สะดุด โดยมีทั้งผู้บริหารหน่วยงานที่เป็นแกนหลักในการขับเคลื่อนนโยบาย อาทิ นพ.อภิชาติ รอดสม รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการ สวรส. ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. นายกิตติพงศ์ เกิดฤทธิ์ ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขท้องถิ่น กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น รศ.ดร.ธนพร ศรียางกูร กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. นพ.โกเมนทร์ ทิวทอง รองผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ กระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนจากสมาคม อบจ.แห่งประเทศไทย และผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่วิจัย ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี ระยอง มาร่วมแลกเปลี่ยนข้อมูลและระดมความคิดเห็น เมื่อวันที่ 22 ก.ค. 2565 ที่ผ่านมา ณ โรงแรมเซ็นทรา บาย เซ็นทารา ศูนย์ราชการและคอนเวนชันเซ็นเตอร์ แจ้งวัฒนะ

1

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการ สวรส. ย้ำว่า งานวิจัยของ สวรส. ที่เกี่ยวกับเรื่องการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ เป็นอีกประเด็นวิจัยที่ สวรส. พัฒนาและขับเคลื่อนเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่ดีขึ้นมาโดยตลอดซึ่งประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพถือเป็นฐานรากที่สำคัญของการให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ เพื่อให้เกิดการบริการสุขภาพแก่ประชาชนที่มีประสิทธิภาพและคล่องตัวมากขึ้น ดังนั้นงานวิจัยของ สวรส. จึงเน้นการนำเสนอข้อมูลเชิงประจักษ์ที่สามารถพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างชัดเจน เหมาะสม และมีประสิทธิภาพ และสำหรับการถ่ายโอน รพ.สต. ให้กับ อบจ. ในครั้งนี้ นอกจากเป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบในการบริหารจัดการแล้ว ยังมีอีกหลายประเด็นที่ต้องพัฒนาควบคู่ไปด้วย อาทิ การพัฒนาศักยภาพด้านการบริหารงานสาธารณสุข ควรมีหลักสูตรการศึกษาที่ออกแบบให้เหมาะสมกับบุคลากรที่ทำงานพัฒนาระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิการพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสาร ซึ่งเป็นเรื่องพื้นฐานที่สำคัญ เช่น การมีฐานข้อมูลของผู้ป่วยในพื้นที่ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพื่อการติดตามรักษา และการส่งเสริมป้องกันโรค ฯลฯ โดยประเด็นรูปแบบการจัดสรรงบประมาณจาก สปสช. ไป รพ.สต. สังกัด อบจ. ในเบื้องต้น อาจมีได้ 3 รูปแบบ ดังนี้  1) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ รพ.สต. สังกัด อบจ. (100%) ข้อดี คือ รพ.สต. ได้รับงบประมาณเป็นก้อนและมีอิสระ ข้อเสีย รพ.สต.ต้องจัดซื้อยาเองและต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ โมเดลนี้ค่อนข้างมีความเสี่ยง หากบริหารจัดการไม่ดี 2) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ CUP 40% และ รพ.สต. สังกัด อบจ. 60% (40 : 60) ข้อดี เงินอยู่ที่ CUP 40% ดังนั้น รพ.สต. ไม่ต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ ข้อเสีย รพ.สต. ต้องจัดซื้อยาเอง แต่ไม่ต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ โมเดลนี้อาจเหมาะกับ อบจ. ที่เคยมีประสบการณ์บริหารงานด้านสุขภาพ 3) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ CUP 70 % และ รพ.สต. สังกัด อบจ. 30% (70 : 30) ข้อดี เงินอยู่ที่ CUP 70% ดังนั้น รพ.สต. ไม่ต้องรับผิดชอบตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อและไม่ต้องซื้อยาเอง ข้อเสีย รพ.สต. อาจมีงบประมาณบางส่วนไม่เพียงพอในการบริหารจัดการ โมเดลนี้เหมาะกับ อบจ. ส่วนใหญ่ที่ยังไม่เคยมีประสบการณ์บริหารงานด้านสุขภาพในระดับหน่วยบริการปฐมภูมิ

2

ด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. ให้ข้อมูลงานวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่ขณะนี้ว่า สวรส. กำลังเร่งพัฒนาและขับเคลื่อนงานวิจัย โดยมีการดำเนินงานเป็นชุดโครงการวิจัยขนาดใหญ่ มีโจทย์วิจัยที่เชื่อมโยงและสนับสนุนการขับเคลื่อนไปพร้อมกันทั้งระบบ ภายใต้องค์ประกอบของระบบสุขภาพที่แบ่งตาม six building blocks เพื่อการพัฒนาระบบที่คาดหวังให้เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็น ระบบบริการสุขภาพที่ประชาชนต้องได้รับบริการอย่างมีคุณภาพและมีมาตรฐานการให้บริการไม่ต่างจากเดิม ระบบกำลังคนด้านสุขภาพ การจัดการกำลังคน ความก้าวหน้า อัตรากำลัง ต้องไม่น้อยกว่าเดิม ซึ่งส่วนหนึ่งอาจต้องมีการจัดทำระเบียบรองรับเพิ่มเติมในการโอนย้ายสังกัดของบุคลากร ระบบข้อมูลสารสนเทศด้านสุขภาพ มีการจัดทำระบบฐานข้อมูล ซึ่งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถส่งต่อข้อมูลกันได้ ระบบการเข้าถึงยาและเทคโนโลยีที่จำเป็น มีการบริหารจัดการระหว่าง CUP และ รพ.สต. อย่างเหมาะสม ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ มีแผนปฏิบัติการในช่วงเปลี่ยนผ่าน มีรูปแบบการเบิกจ่ายเงินของ สปสช. ที่ชัดเจนและเหมาะสมไปยัง รพ.สต.ภายใต้สังกัด อบจ. และมีการเก็บข้อมูลต้นทุนของ รพ.สต. รวมถึงรูปแบบการจ่าย ระบบธรรมาภิบาล มีการศึกษากฎหมายที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะกฎหมายปฐมภูมิ การประเมินการบริหารภายหลังการถ่ายโอนฯ ซึ่งประเด็นงานวิจัยที่แลกเปลี่ยนกันในการประชุมดังกล่าว จะเป็นข้อเสนอและทางเลือกให้ สปสช. ในการจัดสรรงบประมาณปี 2566 ให้แก่ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. ตลอดจนมีพื้นที่วิจัยที่เป็นต้นแบบ (sandbox) ในการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบจ. ซึ่งงานวิจัยจะตามไปเก็บข้อมูลในประเด็นต่างๆ เช่น การจัดสรรงบประมาณ กำลังคน การแก้ระเบียบที่เกี่ยวข้อง ฯลฯ โดยเบื้องต้น ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี และระยอง

“นอกจากนี้ขอฝากถึงประเด็นงบดำเนินงานตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 15 มี.ค. 2565 และ 26 ก.ค. 2565 ที่จัดสรรให้ รพ.สต. ขนาดเล็ก จำนวน 450,000 บาท/แห่ง/ปี ขนาดกลาง จำนวน 600,000 บาท/แห่ง/ปี และขนาดใหญ่ จำนวน 1,000,000 บาท/แห่ง/ปี เงินจำนวนดังกล่าวอาจไม่เพียงพอต่อการดำเนินงานของ รพ.สต. อาจต้องมีงบสนับสนุนของ อบจ. มาเพิ่มเติม นอกจากนั้น มีข้อมูลพบว่า รพ.สต. บางแห่งมีบุคลากรถ่ายโอนจากกระทรวงสาธารณสุขไปน้อย อบจ. จำเป็นที่จะต้องเตรียมการสรรหาบุคลากรมาให้บริการใน รพ.สต. เพื่อให้บริการกับประชาชนในพื้นที่ได้อย่างราบรื่น” ผศ.ดร.จรวยพร ทิ้งท้าย

ทั้งนี้ ข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากที่ประชุม ในช่วงเปลี่ยนผ่านระยะใกล้นี้ ควรจัดสรรงบประมาณปี 2566 โดยใช้ตัวเลขของปีงบประมาณ 2565 ไปก่อน เนื่องจากเป็นตัวเลขที่มีฐานการทำงานได้จริงแล้วในปีงบประมาณ 2565 และหลังจากนั้นทีมวิจัยจะรวบรวมข้อมูลจากการลงพื้นที่นำร่อง 3 จังหวัด ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี และระยอง มาสรุปเป็นข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป ซึ่งคาดว่าจะแล้วเสร็จภายในเดือนตุลาคม 2565 นี้